lockan är lite före sju på onsdagsmorgonen 5 februari förra året när Agnetas make lägger sina armar runt henne, men för hårt, för länge. Han försöker knuffa henne nedför trappan. Svärdottern ringer polisen. Hon har aldrig tidigare hört sin lugna svärmor Agneta skrika.
Patrull kommer, en manlig och en kvinnlig polis. Agneta berättar att maken varit deprimerad, haft svårt att sova. Är personlighetsförändrad, skrämmande.
Polisernas magkänsla är att något är fel. De rådgör med befäl som beslutar att lagen för psykiatrisk tvångsvård, LPT, kan användas. Maken måste bedömas av läkare.
Poliserna tar med sig mannen. Som protesterar. Han behöver ingen vård! Han har bara kramat sin fru!
Ändå har han redan sökt hjälp. När han nio timmar senare lyfter hammaren och slår den minst tjugo gånger mot Agnetas huvud är det kulmen på fem månaders hjälpsökande i vården.
Vem är han?
Han är en ostraffad 59-årig lastbilschaufför, har det senaste året förlorat jobbet, hittat ett annat som personlig assistent. Med Agneta har han tre söner. Två har funktionshinder. De är trångbodda.
Mannens stora problem är att Agneta återigen pratar om skilsmässa. Alla vet att han är svartsjuk, kontrollerande.
Ständigt vakar han över Agneta. Ringer till hennes arbete i hemtjänsten. ”Agneta fick dra ett jävla lass”, säger flera efteråt. Några har funderat över att hon nästan alltid hade långärmat mitt i sommaren.
Agneta vill skiljas, varit på väg tidigare. Nu är det dags på allvar – deras yngste fyller snart 16 år.
För maken är separationen en katastrof. Men så säger han inte. När han i september går till vårdcentralen talar han om oro, sömnproblem. Får tabletter.
Så inleds mannens famlande efter vård för det onda han upplever men inte uttrycker. Mannen går till samtalsterapeut, som sänder honom till sömnklinik som i sin tur larmar läkaren på vårdcentralen om depression. Medicin skrivs ut mot depressionen. Återbesöket blir aldrig av. Istället söker mannen akutvård för bröstsmärtor, som avfärdas som magproblem.
Dagen före mordet är han dessutom hos den privatläkare som sköter hans diabetes och efteråt minns att mannen ”såg ledsen ut”. Han fick mer antidepressiva.
Från september fram till att han begår mord bedöms han av fyra läkare, en psykiater, en terapeut, en sjukgymnast. Han talar med tre sjuksköterskor.
Ingen ser helheten: en kontrollerande självupptagen man som inför en separation byggt upp stark stress, samtidigt som han förnekar sina känslor. Analysen görs inom rättspsykiatrin, men för sent.
En tickande bomb var han.
Och den 5 februari briserade den.
Klockan har passerat åtta denna morgon när poliserna kör i väg på vårdturné med maken som ska bedömas och eventuellt tvångsvårdas. Första samtalet går till Borås psykiatrimottagning, närmsta stora sjukhus. De hänvisar till psykiatriska öppenvården i Lerum.
Där säger man nej. Eftersom mannen inte redan är patient inom psykiatrin ska vårdcentralen ta bedömningen. Så är avtalet Västra Götalandsregionen gjort med primärvården.
Poliserna beger sig därför till vårdcentralen i Lerum, talar med en läkare som inte tar emot dem eftersom mannen redan är listad på den mindre vårdcentralen i Gråbo. Polisbilen startas åter.
Först på den fjärde anhalten – Närhälsan Gråbo – lyckas polisen få in maken till den läkare som för dagen har akutansvaret. Han är en erfaren specialist i allmänmedicin som då och då måste utföra även denna udda arbetsuppgift.
Mannen nekar bestämt till att han är deprimerad. Möjligen är han lite stressad.
Läkaren skriver i sin journal: ”lättare nedstämdhet”. Ingen psykos. Inte självmordsbenägen. Då finns ingen grund för tvångsvård, tänker läkaren. Dock är han lite osäker, för han ringer även bakjouren, en psykiater och får stöd.
Läkaren ringer även Agneta som berättar att hon är rädd för sin man. Läkaren vet inte vad han ska säga. I ett senare polisförhör beskriver han sin tafatthet: ”Hon visste inte om hon skulle kunna bo hemma. Hon frågade mig vad jag tyckte att hon skulle göra. Jag förstår att det här är jättesvårt, sa jag, men jag har nog inget bra råd.”
Däremot skriver läkaren ut ännu ett sömnmedel till maken.
Klockan är sex minuter över tio när poliserna kör hem maken i polisbil. Katastrofen är drygt sex timmar borta.
Psykiatriska akutmottagningen i Lerum.
Nu ringer Agneta även socialtjänstens jourtelefon, utan att uppge sitt namn. Hon återberättar vad som hänt och ber om hjälp. Hon vågar inte åka hem ensam. Hon måste hämta några saker. Kan de följa med?
Socialsekreteraren hänvisar till polis. Hon frågar Agneta om hon har någonstans att ta vägen. Agneta säger att hon kan bo hos sin syster.
Socialsekreteraren säger senare i polisförhör: ”Sen sa jag till henne att om det händer nånting så då, då ringer du mig.”
Men Agneta ringer aldrig.
Lyssna: Här ringer Agnetas man 112
Mordet begås strax före fyra i det lilla huset utanför Gråbo. Mannens historia är att Agneta tagit upp en kniv och han greppar en hammare som råkar ligga där. Han minns två slag, kanske tre. I själva verket slår han minst tjugo gånger, enligt det rättsmedicinska obduktionsprotokollet. Sonen som ser våldet gissar på 70 slag.
Till mordutredarna säger mannen efteråt gråtande att Agneta bara klagat på honom och skrämde honom: ”… då släppte alla fördämningar…”.
Medan Agneta fortfarande lever ringer mannen själv till SOS Alarm, förklarar andfådd: Ja mycket svårt skadad där, jag har väl bråkat. Ja det är skador på huvet där. Nej det ja, det är på Agneta här som ligger här… Näe, hallå? Ja, jag ser här om hon ja… Ja, nej det är, vi har bråkat här med grejer, ja…
På ljudbandet som spelas upp under rättegången hörs därefter en kvinnoröst. Agneta skriker: ”Hjälp, han slår ihjäl mig!”
Då lägger maken på.
Agneta avlider följande dag på Sahlgrenska sjukhuset.
Så skjutsades mannen runt
Misstagen som ledde fram till mordet
MISSTAG 1: Läkaren förstår inte
Läkaren förstår inte att mannen är farlig för Agneta. Varför?
– Det han skulle bedöma var om skäl fanns för tvångsvård, som är ett ganska allvarligt ingrepp i en människas liv. Han kontaktade även bakjour och fick stöd för sin bedömning att mannen inte var psykotisk och inte självmordsbenägen, säger Karin Rignér, chefsläkare för primärvården Västra Götaland. Men kvinnan var rädd. Vilket ansvar har läkaren då?
– Vi har ingen annan möjlighet då än poliskontakt. Så finns ju kvinnojourer.
Skulle läkaren ha uppmanat kvinnan kontakta polis?
– Jag är inte tillräckligt insatt i det här enskilda fallet och kan inte kommentera det.
Läkaren själv vill inte kommentera bedömningen.
MISSTAG 2: Polisen pratar inte med Agneta
Polisen vet att Agneta är rädd för sin man. Men de kör hem mannen och åker därifrån utan att prata med Agneta. Varför?
– Om läkare bedömer att inget vårdbehov finns så har polisen inte mandat att göra mer än att köra hem vederbörande. Normalt så går man in och stämmer av med familjen, säger Jan Hellnevi, närpolisområdeschef i Lerum. Borde de ha pratat med Agneta?
– Ja. Som jag ser det. Gjorde polisen fel som inte gjorde det?
– Jag kan inte se att det var fel egentligen. De är inte skyldiga enligt regelboken?
– Precis.
MISSTAG 3: Socialtjänsten gör inget
Agneta ringer socialtjänsten och ber dem följa med henne hem. Hon berättar om sin rädsla. Men inget görs. Varför?
– Handläggaren uppfattade det som att kvinnan själv skulle ringa polis. Hon har informerat kvinnan korrekt att hon kan få hjälp med boende, att hon inte ska åka hem ensam och att hon kan återkomma om polisen inte kan hjälpa till med att följa henne hem, säger Kaija Merta, verksamhetschef på socialtjänsten i Lerum. Varför ringde handläggaren inte själv polis?
– I det här fallet framgick det inte vid telefonkontakten att hotet var så akut. Det var svårbedömt och kvinnan ringde anonymt.
– Vi gjorde så gott vi kunde, därmed inte sagt att vi inte har förbättringsområden och vi är väldigt berörda av det här. Jag tycker det är bra att fallet blir belyst.
Fotnot: Mannen är i lagens mening inte sjuk och fick inte rättspsykiatrisk vård, Diagnosen som ställs innan han döms till 16 års fängelse för mord är ”maladaptiv stressreaktion med ångestkänslor och sömnstörning”.
