nder flera månader har vi granskat 236 män som dödat och hur samhället hade kunnat förhindra brottet. Vi har haft tillgång till och granskat 180 rättspsykiatriska utlåtanden, och även frivårdsyttranden, domar, överklaganden, förundersökningar, tillsynsrapporter, journaler, beslut från socialtjänst, polis, åklagare och Socialstyrelsen.
Vår granskning avslöjar att:
Minst sju av tio av männen hade psykiska problem – 172 av 236 män.
Över hälften hade en diagnos eller personlighetsstörning.
Minst 64 av de 236 männen hade en pågående kontakt med vården, de flesta inom psykiatrin.
Minst tjugo män sökte hjälp samma vecka de begick mord.
Var fjärde man som dödade hade någon gång haft kontakt med psykiatrin, minst tolv män hade varit inlagda eller tvångsvårdats.
För läkaren har männen berättat om oro och ångest, familjeproblem, nedstämdhet, missbruk, tankar på att ta sitt liv, till och med att ta hustrun med sig i döden.
Varningsklockor har ringt starka. Vi har funnit 14 män i vården som tidigare försökt ta sitt liv, några har hotat ta med sig kvinnan in i döden.
• Delia Björklunds sambo svalde tabletter två dagar innan mordet, han hämtades med ambulans. Tre månader tidigare hade polisen avbrutit ett annat självmordsförsök.
• Även Mari Larssons ex-sambo kom till psykiatrin efter ett självmordsförsök som polisen stoppat. Tog läkarna reda på att han var svartsjuk, inte accepterade separationen, saknade bostad och gick på försörjningsstöd?
I
vården saknas viktig kunskap om när en skilsmässokrisande man kan bli farlig. Männen har skickats hem med tabletter, utan följdfrågor.
Tjugo män som dödade fanns inom primärvårdens radar. Vi vet att de skämts för att söka hjälp för sitt psykiska mående. De gick till vårdcentralen och beskrev sömnproblem, oro, magsmärtor – och problem med äktenskapet.
Läkarna såg inte hela bilden. Vi ser det gång på gång i vår granskning.
Vården är skyldig att anmäla när en person begår självmord och har haft en vårdkontakt inom fyra veckor. Men det görs inte alltid. Minst elva av de 40 män som tog sitt liv direkt efter mordet hade en pågående vårdkontakt.
Vi har hittat fyra anmälningar. Totalt har vi hittat åtta lex Maria-ärenden. I tre fall riktas allvarlig kritik mot psykiatrin.
Ett exempel är Jamila Nayels make. Han hade friskförklarats utan att någon farlighetsbedömning gjorts, och ströp sin fru med ett par strumpor.
Vår granskning visar en rad exempel på brister som aldrig undersökts.
Ingen utreder vilket ansvar rättspsykiatriska öppenvården i Vårgårdas hade för en 41-årig man som 2013 dödade Eva-Lott Karlsson medan han gick för täta nykterhetskontroller.
Inte heller utreddes hur vården samma år hanterade en 29-åring i Borås som hade psykologsamtal och köade sedan ett år för specialbehandling mot sin aggressivitet. Han knivmördade sin förra flickvän.
Mannen som mördade Eva-Marree Smith Kullander med 31 hugg hade spår av sju mediciner i kroppen, varav tre tunga ångestdämpande preparat. Han utkämpade en vårdnadstvist.
Vilken farlighetsbedömning som gjordes av mannen vet vi inte.
Redan 2012 gav regeringen uppdraget till Socialstyrelsens dödsfallsutredare att ta fram kunskap om vilka myndighetskontakter som funnits innan en kvinna dödas. Men utredarna läser aldrig mördarnas sjukjournaler. Det ingår inte i deras arbetsbeskrivning.
Nu har vi tagit reda på att var fjärde man som dödade sin kvinna hade en aktuell vårdkontakt. Men ingen ställs till svars, ingen ny kunskap kommer fram och vårdens misslyckande kan fortsätta.